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DON.................................................................................................................................................
(Apellidos y nombre)
FECHA DE NACIMIENTO............................................ D.N.I.
............................................................
DOMICILIO
.....................................................................................................
Nº ...........................
PUERTA
................................. POBLACIÓN
............................................ C.P.
...............................
PROVINCIA
........................................... Nº TELÉFONO
..................................................................
CLUB
..............................................................................................................................................
DISTANCIA KILOMÉTRICA A CERREDO
..........................................................................................
DESEA PARTICIPAR EN LA 4ª TRAVESÍA
DEGAÑA-IBIAS Y ACEPTA LAS NORMAS FIJADAS EN SU REGLAMENTO
FECHA
FIRMA
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